Accès au marché : Remboursement

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Description de la vidéo :

Le remboursement des médicaments se trouve dans un marché mixte. Les gouvernements paient environ 40 % des coûts, les compagnies d’assurance privées paient aussi environ 40 % des coûts, généralement au nom des employeurs, et les consommateurs paient une part d’environ 20 %, mais ce n’est pas un marché au comptant. Il s’agit d’un marché dans lequel les gens paient des primes, des franchises et des quotes-parts, à la fois pour des régimes publics et privés.

Il existe deux principaux systèmes pour les payeurs au Canada, le système public et le système privé. La gouvernance du système public se fait davantage sur la base d’ETS (évaluations des technologies de la santé) réalisées par deux grands organismes – l’ACMTS fait des recommandations pour toutes les provinces à l’exception du Québec. C’est l’INESSS qui émet des recommandations au Québec. 

L’ACMTS évalue les choses dans une perspective de technologies de la santé pour les systèmes de santé. Autrement dit, le médicament pourra-t-il offrir une certaine valeur en ce qui concerne les hospitalisations ou les visites chez le médecin?

De son côté, l’INESSS fait la même chose, mais il ajoute une perspective sociétale, c’est-à-dire qu’il évalue l’impact sur les coûts pour les patients et/ou pour les aidants.

Dans le marché privé, les payeurs, ce sont les employeurs, et ceux-ci veulent s’assurer que leurs employés retournent au travail dans un délai raisonnable. Et les compensations qu’ils fournissent représentent en outre un avantage fiscal intéressant.

Les entreprises doivent suivre un certain nombre d’étapes pour obtenir un remboursement au Canada. Point principal de réflexion : Tous les payeurs sont soumis à un certain nombre d’exigences pour la soumission; ces exigences sont légèrement différentes pour les payeurs publics et les payeurs privés. Vous devez remplir certains documents administratifs de manière conforme, puis vous devez fournir une bonne histoire clinique et une bonne histoire économique. Ces processus changent tout le temps; alors, c’est toujours bon d’avoir accès aux services-conseils d’une agence comme Innomar pour vous guider à travers ces processus.

Selon nous, il est préférable de lancer les processus de remboursement le plus tôt possible. Plusieurs de nos clients voient ces processus comme une séquence d’événements. Alors, ils font d’abord le travail de réglementation, puis le travail de remboursement. Et la réglementation, bien sûr c’est important, mais nous constatons que si vous effectuez votre démarche de remboursement à peu près au même moment que vous faites une soumission à Santé Canada, vous en tirerez un meilleur parti. Vous pourrez faire votre soumission aux payeurs six mois avant de recevoir votre approbation qui peut prendre jusqu’à un an lorsque le dossier est en traitement. Alors, c’est toujours important d’être au fait de ces choses et de se préparer plus tôt : en fin de compte, le temps, c’est de l’argent.

Le remboursement d’un médicament au Canada peut prendre jusqu’à un an, même plus dans certains cas. Vous devez donc comprendre les différentes étapes. Ainsi, l’évaluation des technologies de la santé (le processus d’ETS) peut prendre jusqu’à six mois. Ensuite, il y a généralement un processus de négociation qui peut prendre encore quelques mois. Enfin, il y a un processus d’inscription sur les formulaires qui peut prendre encore quelques mois. Conclusion : la durée de toutes ces étapes peut rapidement devenir importante. Alors, plus tôt vous pourrez faire parvenir le dossier aux payeurs, mieux vous vous en porterez; c’est pourquoi nous disons toujours qu’il faut commencer le plus tôt possible.